中性细胞减少患者易感的病原微生物种类繁多。因此，当发生感染时，首先需明确感染是院内获得还是院外获得，这往往能提示感染病原微生物的种类和该种病原微生物对抗生素的耐药性，从而决定的治疗方案。

1. 社区获得性

   社区获得性肺炎（CAP）是指由院外感染所引起的肺炎。鉴于癌症患者需经常至医院就诊，因此 CAP 较少发生于这一人群中，特别是对于那些因近期*所致中性粒细胞减少的癌症患者。

   尽管如此，门诊就诊的中性粒细胞减少患者也可能因为社区感染所致 CAP 发生。因此当接诊合并肺炎及中性粒细胞减少的癌症患者时，临床医生应考虑 CAP 的可能性。

   CAP zui常见的致病菌是肺炎链球菌，其他包括*、假单胞菌和流感嗜血杆菌。zui近研究显示，非发酵革兰阴性杆菌（NFGNB），如嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、脑膜脓毒性金黄杆菌和产碱菌（无色杆菌），正成为 CAP 和医院内肺炎的常见病原菌。

   非典型病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌，也是导致中性粒细胞减少癌症患者 CAP 的常见病原菌。导致中性粒细胞减少患者 CAP zui常见的病毒包括：流感病毒、副流感病毒、人类偏肺病毒和腺病毒。

   值得关注的是，与非中性粒细胞减少患者不同，中性粒细胞减少患者合并 CAP 时往往没有明显症状和体征。对免疫功能正常人群来说，轻度 CAP 感染通过治疗后症状可迅速改善和缓解；但是若同样的情况发生在一个中性粒细胞减少患者身上时，则可能是危及生命的。

   目前 CAP 治疗指南均是针对免疫功能正常人群。因此，若将指南中的临床评分系统直接用于中性粒细胞减少患者时，如：肺炎严重程度评分（PSI）和 CURB-65，则很可能低估了患者疾病的严重程度。因此，针对这一特殊人群，应用上述指南时应谨慎。

2. 医院内

   大多数中性粒细胞减少患者的肺炎都是医院相关性肺炎（HCAP），是指发生在门诊患者中的肺炎，这些患者在zui近的 90 天内至少住过 2 天院，或在zui近的 30 天内接过血液透析、静脉抗生素治疗、*或创伤护理等，与医院获得性肺炎（HAP）不同。

   HAP 是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院 48 小时后发生的由院内导致的肺炎。HAP 也包括*相关肺炎，即*后 48-72 小时出现的肺炎。HCAP 的和治疗方案类似于迟发性 HAP 或 VAP。

   癌症患者医院内肺炎（近期未使用过抗生素）常见病原菌包括肺炎链球菌、*和流感嗜血杆菌。若癌症患者合并中性粒细胞减少感染医院内肺炎，也需考虑革兰阴性肠道细菌感染的可能性，包括：假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、枸橼酸杆菌、粘质沙雷氏菌、鲍曼不动杆菌复合体和变形杆菌。

   不幸的是，随着合并中性粒细胞减少医院内肺炎患者感染革兰阴性菌的不断增多，产β内酰胺酶肠杆菌所致的医院内肺炎病例也随之大幅增加。相比其他医院内感染，耐铜绿假单胞菌和耐**（MRSA）感染所致的医院内肺炎死亡率*。

  此外，多个移植中心都曾出现过嗜肺军团菌和诺卡氏菌感染医院内肺炎集中爆发的现象，应引起重视。

3. 真菌

   尽管医院内肺炎中细菌感染的病例数是真菌感染的 2 倍，但在医院内肺炎中，侵袭性真菌病的发病率和死亡率*。曲霉菌是中性粒细胞减少患者真菌性肺炎的zui常见致病真菌，其中烟曲霉感染zui常见。

   其他常见曲霉菌包括黄曲霉、黑曲霉和耐两性霉素 B 土曲霉菌。曲霉菌肺炎的严重程度与中性粒细胞减少的持续时间（>1 星期）和严重程度（<100 细胞 /ml）密切相关。非曲霉菌，如镰刀菌、治疗足分枝菌和暗色真菌，也好发于中性粒细胞减少患者。

   预防性使用*可使地方性真菌性肺炎的发生率下降，包括组织胞浆菌、皮炎芽生菌和粗球类芽生菌等。但是zui近几年随着*应用的增多及两性霉素应用的减少，对于中粒细胞减少患者，接合菌（主要是毛霉菌目）所致的真菌性肺炎感染率正在不断增加。

   卡什肺孢子虫肺炎往往发生于 CD4+ 细胞水平低下患者，但也好发于中性粒细胞减少患者中，特别当这些患者合并重度低氧血症时。

    目前 HSCT 移植患者，在术后中性粒细胞减少期，会预防性使用复方新诺明，这可有效预防卡什肺孢子虫肺炎的发生；鉴于此，目前大多数 HSCT 移植术后卡什肺孢子虫肺炎感染患者，往往是因对磺胺类药物过敏而不能进行有效预防性治疗所导致。

4. 病毒

    因为积极预防和早期干预，zui近几年巨细胞病毒（CMV）感染率不断下降，但一旦感染，死亡率仍然非常高。CMV 病毒血清检测阳性或 CMV 抗原阳性强烈提示 CMV 感染，而下呼吸道分泌物 CMV 检测阳性只提示既往曾有 CMV 感染。

    通过随访血清 CMV 病毒或抗原情况有助于明确 CMV 肺炎的诊断。成年中性粒细胞减少患者感染呼吸道合胞病毒（RSV）导致的肺炎相对罕见，但一旦发生，死亡率*。其他罕见的下呼吸道感染病毒包括：水痘 - 带状疱疹病毒和人单纯疱疹病毒 6。

5. 分枝杆菌

    中性粒细胞减少患者很少发生结核分枝杆菌肺炎，大多数患者不是新发结核感染，而是原有潜伏病灶重新激活所导致。

6. 多重感染

    中性粒细胞减少患者肺炎中，多重感染很常见。鉴于呼吸道样本中经常出现多重感染，因此zui近指南建议，对于疑似 HCAP、HAP 和 VAP 患者应通过半定量或定量培养的方式来检测呼吸标本，从而明确。