2004年8月1日上午8时许，上海西郊某轮胎制造公司乘用轮胎厂一磅称工俞某在炼胶车间组切胶岗位上切小胶料时，为妄想方便，违反平安操作规程，用一把钥匙揿住双手按钮设备的右侧按钮，使双手按钮珍爱设备一直处于半工作状态，当其左手揿按钮时，右手放在橡胶材料上，导致右手被切胶机刀口切去食指一节，中指二节，构成重伤变乱。变乱的直接原因是俞某违规操作。俞某违反了该企业制订的切胶机平安操作规程，用一把钥匙（取代一只手）揿住双手掌握平安装置按钮中的右侧按钮，使该平安装置一直处于半工作状态，zui终导致了变乱的发生。间接原因：管理不到位。车间、班组管理人员对员工的岗位平安教育、培训还不敷深切仔细，当发现员工存在违章行为时，未回收有效防范办法，在执行平安临盆管理制度上力度不敷。变乱责任：俞某在操作切胶机时，违反公司有关“单刀切胶机，只准本人双手启动”的平安操作规程，在被发现违规操作时，被指出并要求改正后，仍我行我素，导致了该变乱的发生，对此变乱应负主要责任。车间临盆管理人员的教育培训不到位，在执行平安管理制度上的力度不敷，对此变乱负部门责任。